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        春雨醫生

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        前列腺增生

        前列腺增生癥(bph),舊稱前列腺肥大,是老年男子常見疾病之一,為前列腺的?一種良性病變。其發病原因與人體內雄激素與雌激素的平衡失調有關。病變起源于后尿道黏膜下的中葉或側葉的腺組織、結締組織及平滑肌組織,形成混合性圓球狀結節。以兩側葉和中葉增生為明顯,突入膀胱或尿道內,壓迫膀胱頸部或尿道,引起下尿路梗阻。病變長期可引起腎積水腎功能損害。還可并發結石、感染、腫瘤等。

        好發于老年男子

        無傳染性

        1.尿頻
        尿頻為最早表現,首先為夜間尿頻,隨后白天也出現尿頻,后期膀胱逼尿肌失代償后剩余尿增多,膀胱有效容量減少,也使尿頻更加嚴重。
        2.排尿困難
        進行性排尿困難為該病的顯著特點,癥狀可分為梗阻和刺激兩類;梗阻癥狀為排尿躊躇,間斷,終末滴瀝,尿線細而無力,排尿不盡等,刺激癥狀為尿頻,夜尿多,尿急,尿痛,癥狀可因寒冷,飲酒及應用抗膽堿藥,精神病藥物等加重,長期梗阻可導致乏力,嗜睡,惡心嘔吐尿毒癥癥狀。
        3.血尿
        前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張,并受到膀胱充盈,收縮的牽拉而破裂出血,合并膀胱腫瘤時也會出現血尿。

        1、雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、殘余尿彩超。彩超檢查簡便、快捷、無創,是門診前列腺增生患者的常規檢查。通過彩超檢查,可明確前列腺的體積、內部有無鈣化結石或結節、往膀胱內凸出的程度、有無尿潴留或者殘余尿量增多、上尿路有無擴張積水,還能排除尿路結石、膀胱腫瘤等與前列腺增生癥狀相似的泌尿系統疾病。雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、殘余尿彩超還可作為治療后評估療效的常規檢查。
        2、尿常規。尿常規檢查方便、快捷,也常常作為前列腺增生患者的門診常規檢查。通過尿常規檢查,可以明確前列腺增生患者有無合并尿路感染、血尿,其中尿蛋白的高低還可大致評估前列腺增生導致腎功能損害的嚴重程度。
        3、前列腺腫瘤標記物。血總前列腺特異性抗原(TPSA)是臨床常用的前列腺腫瘤標記物,常被用來篩查前列腺癌,該指標敏感度較高、特異性較低,前列腺增生、前列腺炎、尿路感染、前列腺按摩、經尿道手術、導尿等都可能導致TPSA升高。前列腺增生患者常規檢查前列腺腫瘤標記物,以排除前列腺癌的可能。
        4、直腸指檢。該體格檢查可以評估前列腺體積的大小、質地、有無壓痛、有無硬結、對尿道的壓迫程度、肛門括約肌的張力。
        5、腎功能。前列腺增生合并上尿路擴張積水的患者,需檢查腎功能以排除梗阻性腎病。
        6、前列腺CT或MRI。前列腺CT和MRI可明確前列腺增生的大小、與周圍組織器官的關系,前列腺MRI對前列腺癌較為敏感,常被用來檢查前列腺增生伴TPSA升高的患者。
        7、尿流動力學檢查。常用以明確前列腺增生患者的手術指征,排除神經源性膀胱,評估前列腺增生的手術效果。
        8、膀胱鏡檢查??擅鞔_前列腺增生對后尿道的梗阻程度,了解前列腺的大小、膀胱逼尿肌有無代償性增厚、有無合并膀胱憩室或結石、排除膀胱腫瘤等。
        9、靜脈尿路造影或磁共振尿路造影??擅鞔_前列腺增生凸入膀胱的程度、上尿路有無擴張積水,排除尿路結石、腫瘤、神經源性膀胱等相關疾病。

        診斷
        良性前列腺增生癥是老年男性的常見病,由多種病因引起,激素、生長因子、基質與上皮間的相互作用。診斷主要根據癥狀及ipss評分、直腸指檢、B超和尿動力學檢查。壓力-流率測定是診斷膀胱出口梗阻的金標準。
        國際前列腺癥狀評分(ipss)
        詢問患者有關排尿的7個問題,根據癥狀嚴重程度對每個問題進行評分(0~5分),總分為0~35分(無癥狀至非常嚴重的癥狀),其中0~7分為輕度癥狀;8~19分為中度癥狀;20~35分為重度癥狀,盡管ipss分析力圖使癥狀改變程度得以量化,但仍會受到主觀因素的影響。
        體格檢查
        急性尿潴留時,下腹部膨隆,恥骨上區觸及充盈的膀胱,直腸指檢,前列腺增大,表面光滑,富于彈性,中央溝變淺或消失,可按照腺體增大的程度把前列腺增生分成3度,
        Ⅰ度腫大:前列腺較正常增大1.5~2倍,中央溝變淺,突入直腸的距離為1~2cm;
        Ⅱ度腫大:腺體呈中度腫大,大于正常2~3倍,中央溝消失或略突出,突入直腸2~3cm;
        Ⅲ度腫大:腺體腫大嚴重,突入直腸超過3cm,中央溝明顯突出,檢查時手指不能觸及上緣。
        鑒別診斷
        本病應與膀胱頸攣縮(marion氏病),前列腺癌,神經病原性膀胱,膀胱腫瘤,前列腺結核,前列腺結石,前列腺囊腫,輸尿管間嵴肥大,結石,異物等相鑒別。
        1.膀胱頸攣縮:膀胱頸攣縮繼發于炎癥病變,膀胱頸口平滑肌為結締組織所代替,亦可能是發育過程中膀胱頸部肌肉排列異常,以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放,膀胱鏡檢查時,膀胱頸后唇抬高,后尿道與膀胱三角區收縮變短。
        2.前列腺癌:前列腺有結節,psa>4ng/ml,經直腸超聲可見前列腺內低回聲區,ct可見前列腺形狀不規則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發生變化,活檢可證實。
        3.神經病源性膀胱:各年齡段均可發生,有明顯的神經系統損害的病史和體征,往往同時存在有下肢感覺和運動障礙,有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失,直腸指檢前列腺不大,尿動力學檢查可進行鑒別。
        4.膀胱癌:?膀胱頸附近的膀胱癌可表現為膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱鏡檢查可以鑒別。
        5.尿道狹窄 :多有尿道損傷,感染等病史。
        上述諸病,通過查體,化驗,肛指檢查,膀胱鏡檢查,絕大多數情況均可作出鑒別,只有前列腺癌在非典型病例,依據前述檢查方法,難以得出結論,可用以下方法,輔助鑒別診斷:
        1.血清酸性磷酸酶測定:前列腺組織含酸性磷酸酶特高,有癌變時,含量增加,利用此原理進行此項檢查,血清酸性磷酸酶正常值按king-armsstrong為1~5單位,按bodansky為0.5~2單位,自1950年新的檢查方法確定其值0.7k-a單位,前列腺癌患者,半數以上高于正常值,注意于應用睪丸激素或作前列腺按摩后可出現假陽性。
        2. 血清堿性磷酸酶測定:當有骨轉移時,血清鹼性磷酸酶為升高,正常值bodahsky2~4.5單位,king-armstrong8~14單位,但須注意假陽性。
        3.前列腺活檢:經會陰或直腸均可進行前列腺穿刺活檢。
        4.精囊射精管造影:前列腺肥大僅可見有對稱性的擴大,邊緣整齊;前列腺癌則見有狹窄,不規則,邊緣不齊,或缺損。

        前列腺增生的治療及注意事項

        目前,前列腺增生的治療方式有等待觀察、藥物治療、手術治療和微創治療等。每種治療方案均有優勢和風險。這就需要針對患者的具體情況,選擇合理的治療方案,使患者獲益的同時,盡量避免并發癥和風險的發生。
        【等待觀察】

        如果前列腺增生對患者的生活質量影響較小且無明顯苦惱,患者可以選擇等待觀察。等待觀察并不是被動觀察病情,而是需要對患者bph進展的風險進行評估,警惕并發癥的發生,并對患者進行健康教育,通過調整生活方式來改善癥狀。調整生活方式包括飲水量要適當,避免過多飲用含咖啡因和酒精類飲料;需要了解患者是否同時服用利尿劑等可能影響排尿癥狀的藥物,并適當調整。當患者出現病情進展時,需要積極進行干預。
        【藥物治療】

        目前,luts/bph標準的藥物治療包括:α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑以及二者聯合治療。α1受體阻滯劑能減少前列腺和尿道平滑肌的張力,從而緩解膀胱出口梗阻,是目前治療前列腺增生的一線用藥。α1受體阻滯劑能夠改善癥狀和提高尿流率,但不影響前列腺體積,也不能顯著控制疾病進展。使用α1受體阻滯劑2-3天后,70%的患者能感受到癥狀改善。α1受體阻滯劑的不良反應主要包括:體位性低血壓、眩暈、虛弱、嗜睡、頭痛及射精障礙等。但不良反應的發生率整體較低,絕大多數患者均能很好耐受。

        5α還原酶抑制劑通過抑制5α還原酶的活性,減少前列腺內雙氫睪酮的含量,以達到減少前列腺體積的目的。然而,服用5α還原酶抑制劑后,前列腺體積的縮小是緩慢的,癥狀的緩解至少需要3-6個月。大規模的臨床研究證實,5α還原酶抑制劑能夠控制前列腺增生的臨床進展,減少急性尿潴留的發生。5α還原酶抑制劑常見的副作用包括:勃起功能障礙、性欲減退、射精障礙和乳腺疼痛。目前市場上使用的5α還原酶抑制劑包括非那雄胺和度他雄胺,非那雄胺只抑制ii型5α還原酶,而度他雄胺能抑制i型和ii型5α還原酶。在一項為期12個月的研究中,沒有發現非那雄胺和度他雄胺的療效存在顯著差異。使用5α還原酶抑制劑前需要告知患者:需要治療6個月后,癥狀才能獲得顯著改善;治療12個月后,前列腺特異抗原水平會下降50%。

        α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯合治療:α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯合治療能有效緩解癥狀,并能更有效地控制bph疾病的進展,降低急性尿潴留以及相關的手術風險,主要用于前列腺增生進展風險較高的患者。另一方面,聯合治療也帶來較高的花費,以及更多的副作用。
        【手術治療】

        藥物治療的進步使得需要手術干預的患者數量顯著減少。但仍有一部分患者需要外科手術治療。目前臨床上,藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者,當前列腺增生導致反復尿潴留、反復血尿、反復泌尿系感染、膀胱結石及繼發性雙腎積水等并發癥時,建議采用外科治療。

        外科手術治療的方式包括開放手術、腔內手術以及激光手術治療。其中經尿道前列腺電切術(turp)仍是目前bph手術治療的“金標準”。turp術后,絕大多數患者的luts癥狀能獲得顯著改善。激光手術治療具有出血少,并發癥較少等優點,適于不能耐受turp手術或前列腺體積較小的患者,均能取得較好的療效。隨著技術的進步,激光手術治療可能逐漸取代大多數的turp手術。微創治療對于手術風險較高不能耐受turp且藥物治療療效欠佳的患者,微創治療是可以考慮的治療方法。目前,臨床上常用的微創治療方法包括經尿道針刺消融、經尿道微波熱療、高能聚焦超聲、經尿道前列腺乙醇消融間質激光凝固術以及前列腺支架等。但這些治療方法尚缺乏設計良好的研究證實其療效。

        前列腺增生術后對癥護理
        1、前列腺增生術后飲食:腸蠕動恢復后可進高蛋白、富有營養的易消化飲食,保持大便通暢,避免因排便用力使前列腺窩出血,多飲水,每日2500-3000ml。
        2、膀胱沖洗液的速度適宜,過快會引起膀胱生理性收縮頻繁,引起痙攣性疼痛,過慢不能及時將滲血沖洗出來,易形成血塊堵塞引流管。
        3、疼痛時可作深呼吸運動,必要時可通過應用止痛劑緩解疼痛,咳嗽時用手保護切口,可減輕疼痛。
        4、體位:除了對前列腺增生術后飲食的關注,還應該了解患者的平臥位,術后3天改為半臥位,行持續膀胱沖洗,勿使導管扭曲、受壓及脫落。
        5、咳嗽、咯痰、深呼吸,可防止墜積性肺炎。
        6、臥床期間應進行肢體活動,防止靜脈血栓形成。前列腺增生是老年男性的一大常見病癥,對于前列腺增生癥來說,膏粱厚味、辛辣甘甜,常易引起濕熱內生、阻抑氣血運行。因此,患前列腺增生癥的老人應注意飲食清淡,多食青菜水果,戒煙少酒,填食辛辣,并保持大便通暢。
        前列腺增生日常護理
        1、禁食煙酒。我們以前常常聽說,過多的吸煙對于我們的肺十分不利,其實,長期的酗酒吸煙,容易造成對身體產生刺激,致使前列腺器官充血,加重病情的發生也不利于疾病的治療。所以我們要遠離煙酒,特別是白酒,多為自己和家人的健康著想。
        2、忌刺激性食物。平時應該避免吃那些生冷、油膩、辛辣等刺激性較重的食物,比如大家喜歡的咖啡、辣椒、冰激凌、冰鎮飲料等,這些會加重體內濕熱內生,導致疾病的高發。盡量吃一些熱的食物,不要圖一時舒服。
        3、多食新鮮的水果蔬菜和高蛋白食物。男性朋友一定要多吃新鮮的水果蔬菜,補充人體必需的維生素,還要多吃粗糧及大豆制品,適量食用牛肉和雞蛋,多吃一些種子類的食物,如:南瓜子、葵花子等,每日食用,數量不拘。
        4、多喝水。這一點很重要的,有些患者因為尿頻、尿痛的癥狀會拒絕喝水,其實這是完全錯誤的想法,只有多喝水才能稀釋尿液,減少刺激,并且達到對膀胱的沖刷作用,減少病菌的滋生和繁殖?;颊哌€可以以蜂蜜水飲用,或者是綠豆煮爛成粥,對于排尿澀痛者尤為適用。

        1、防止受寒秋末至初春,天氣變化無常,寒冷往往會使病情加重,因此,患者一定注意防寒,預防感冒和上呼吸道感染等。
        2、絕對忌酒,飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發尿潴留。
        3、少食辛辣辛辣刺激性食品,既可導致性器官充血,又會使痔瘡,便秘癥狀加重,壓迫前列腺,加重排尿困難。
        4、不可憋尿憋尿會造成膀胱過度充盈,使膀胱逼尿肌張力減弱,排尿發生困難,容易誘發急性尿潴留,因此,一定要做到有尿就排。
        5、不可過勞過度勞累會耗傷中氣,中氣不足會造成排尿無力,容易引起尿潴留。
        6、避免久坐經常久坐會加重痔瘡等病,又易使會陰部充血,引起排尿困難,經常參加文體活動及氣功鍛煉等,有助于減輕癥狀。
        7、適量飲水飲水過少不但會引起脫水,也不利排尿對尿路的沖洗作用,還容易導致尿液濃縮而形成不溶石,故除夜間適當減少飲水,以免睡后膀胱過度充盈,白天應多飲水。
        8、慎用藥物有些藥物可加重排尿困難,劑量大時可引起急性尿潴留,其中主要有阿托品,顛茄片及麻黃素片,異丙基腎上腺素等,近年來又發現鈣阻滯劑和異博定,能促進泌乳素分泌,并可減弱逼尿肌的收縮力,加重排尿困難,故宜慎用或最好不用某些藥物。
        9、及時治療應及時,徹底治療前列腺炎,膀胱炎與尿道結石癥等。
        10、按摩小腹按摩小腹,點壓臍下氣海關元等穴,有利于膀胱功能恢復,小便后稍加壓力按摩,可促進膀胱排空,減少殘余液,值得提醒的是,本癥發展緩慢,病程長,若能從中年開始預防效果更好,除采取上述措施外,還應防止性生活過度,尤其要警惕性交中斷和手淫的行為,據臨床觀察,多數患者只要能堅持自我保健措施落實和注意及時治療,效果均很好,反之,堅持差的效果不理想。

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