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        春雨醫生

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        糖尿病

        糖尿病(diabetes)是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征,臨床上以高血糖為主要特點,典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現,即“三多一少”癥狀,糖尿病(血糖)一旦控制不好會引發并發癥,導致腎、眼、足等部位的衰竭病變,且無法治愈。

        肥胖人群,有糖尿病家族史人群

        無傳染性

        糖尿病的癥狀可分為兩大類:一大類是與代謝紊亂有關的表現,尤其是與高血糖有關的“三多一少”,多見于1型糖尿病,2型糖尿病常不十分明顯或僅有部分表現,另一大類是各種急性,慢性并發癥的表現。
        1.多尿
        是由于血糖過高,超過腎糖閾(8.89~10.0mmol/l),經腎小球濾出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收,形成滲透性利尿,血糖越高,尿糖排泄越多,尿量越多,24h尿量可達5000~10000ml,但老年人和有腎臟疾病者,腎糖閾增高,尿糖排泄障礙,在血糖輕中度增高時,多尿可不明顯。
        2.多飲
        主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高,加之多尿,水分丟失過多,發生細胞內脫水,加重高血糖,使血漿滲透壓進一步明顯升高,刺激口渴中樞,導致口渴而多飲,多飲進一步加重多尿。
        3.多食
        多食的機制不十分清楚,多數學者傾向是葡萄糖利用率(進出組織細胞前后動靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致,正常人空腹時動靜脈血中葡萄糖濃度差縮小,刺激攝食中樞,產生饑餓感,攝食后血糖升高,動靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmol/l),攝食中樞受抑制,飽腹中樞興奮,攝食要求消失,然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感,組織攝取利用葡萄糖能力下降,雖然血糖處于高水平,但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小,組織細胞實際上處于“饑餓狀態”,從而刺激攝食中樞,引起饑餓,多食,另外,機體不能充分利用葡萄糖,大量葡萄糖從尿中排泄,因此機體實際上處于半饑餓狀態,能量缺乏亦引起食欲亢進。
        4.體重下降
        糖尿病患者盡管食欲和食量正常,甚至增加,但體重下降,主要是由于胰島素絕對或相對缺乏或胰島素抵抗,機體不能充分利用葡萄糖產生能量,致脂肪和蛋白質分解加強,消耗過多,呈負氮平衡,體重逐漸下降,乃至出現消瘦,一旦糖尿病經合理的治療,獲得良好控制后,體重下降可控制,甚至有所回升,如糖尿病患者在治療過程中體重持續下降或明顯消瘦,提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。
        5.乏力
        糖尿病患者中亦是常見的,由于葡萄糖不能被完全氧化,即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量,同時組織失水,電解質失衡及負氮平衡等,因而感到全身乏力,精神萎靡。
        6.視力下降
        不少糖尿病患者在早期就診時,主訴視力下降或模糊,這主要可能與高血糖導致晶體滲透壓改變,引起晶體屈光度變化所致,早期一般多屬功能性改變,一旦血糖獲得良好控制,視力可較快恢復正常。

        1.血糖
        是診斷糖尿病的惟一標準。有明顯“三多一少”癥狀者,只要一次異常血糖值即可診斷。無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值??梢烧咝枳?5g葡萄糖耐量試驗。
        2.尿糖
        常為陽性。血糖濃度超過腎糖閾(160~180毫克/分升)時尿糖陽性。腎糖閾增高時即使血糖達到糖尿病診斷可呈陰性。因此,尿糖測定不作為診斷標準。
        3.尿酮體
        酮癥或酮癥酸中毒時尿酮體陽性。
        4.糖基化血紅蛋白(hba1c)
        是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結合的產物,反應不可逆,hba1c水平穩定,可反映取血前2個月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態最有價值的指標。
        5.糖化血清蛋白
        是血糖與血清白蛋白非酶促反應結合的產物,反映取血前1~3周的平均血糖水平。
        6.血清胰島素和c肽水平
        反映胰島β細胞的儲備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正?;蛟龈?,隨著病情的發展,胰島功能逐漸減退,胰島素分泌能力下降。
        7.血脂
        糖尿病患者常見血脂異常,在血糖控制不良時尤為明顯。表現為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。
        8.免疫指標
        胰島細胞抗體(ica),胰島素自身抗體(iaa)和谷氨酸脫羧酶(gad)抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標,其中以gad抗體陽性率高,持續時間長,對1型糖尿病的診斷價值大。在1型糖尿病的一級親屬中也有一定的陽性率,有預測1型糖尿病的意義。
        9.尿白蛋白排泄量
        放免或酶聯方法可靈敏地檢出尿白蛋白排出量,早期糖尿病腎病尿白蛋白輕度升高。

        糖尿病的診斷一般不難,空腹血糖≥11.1mmol/L,和/或餐后兩小時血糖≥11.1mmol/L,或隨機血糖≥11.1mmol/L+ 糖尿病癥狀(口干、多飲、多尿、多食、消瘦)即可確診。
        診斷糖尿病后要進行分型:
        1.1型糖尿病
        發病年齡輕,大多<30歲,起病突然,多飲多尿多食消瘦癥狀明顯,血糖水平高,不少患者以酮癥酸中毒為首發癥狀,血清胰島素和c肽水平低下,ica、iaa或gad抗體可呈陽性。單用口服藥無效,需用胰島素治療。
        2.2型糖尿病
        常見于中老年人,肥胖者發病率高,??砂橛懈哐獕?,血脂異常、動脈硬化等疾病。起病隱襲,早期無任何癥狀,或僅有輕度乏力、口渴,血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。血清胰島素水平早期正?;蛟龈?,晚期低下。
        3.妊娠糖尿病強調對具有高危因素的孕婦(GDM個人史、肥胖、尿糖陽性或有糖尿病家族史者),孕期首次產前檢查時,使用普通糖尿病診斷標準篩查孕前未診斷的TDM,如達到糖尿病診斷標準即可判斷孕前就患有糖尿病。如初次檢查結果正常,則在孕24~28周行75 g OGTT,篩查有無GDM。GDM的診斷定義為達到或超過下列至少一項指標:FPG≥5.1mmol/L,1h PG≥10.0mmo/L和(或)2h PG≥8.5 mol/L。
        注意:
        ①若無糖尿病癥狀者,需改日重復檢查明確診斷。
        ②空腹狀態指至少8 h沒有進食熱量;隨機血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用來診斷空腹血糖異?;蛱悄土慨惓?。
        ③這里說的血糖,是指抽取靜脈血査的血漿葡萄糖,而不是血糖儀扎指頭血測的血糖。
        鑒別診斷
        1.腎性糖尿
        尿糖陽性,無糖尿病癥狀,血糖、OGTT試驗、HbAlc均正常。
        2.應激性高血糖
        常見于高熱、嚴重感染、手術、外傷等應激誘發高血糖,可依據病史、HbA1c、C肽與胰島素及胰島細胞自身抗體檢測加以鑒別,必要時去除應激因素后行OGTT檢測,并應長期隨訪。
        3.注意鑒別其他原因所致尿糖陽性
        甲亢、胃空腸吻合術后,因碳水化合物在腸道吸收快,可引起進食后1/2~1小時血糖過高,出現糖尿,但FPG和2h PG正常。嚴重肝病時肝糖原合成受阻,肝糖原貯存減少,進食后1/2~1小時血糖過高,出現糖尿,但FPG偏低,餐后2~3小時血糖正?;虻陀谡?。

        糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監測、以及其他心血管疾病危險因子的檢測和控制幾個方面。

        糖尿病知識教育
        糖尿病一旦確診,即應對病人進行糖尿病教育,包括糖尿病的一般知識、自我血糖和尿糖的監測。降糖藥物的用法,不良反應的觀察和處理等。以及各種并發癥的表現及防治

        飲食治療
        各種類型糖尿病基礎治療的首要措施。飲食治療的原則是:控制總熱量和體重。減少食物中脂肪,尤其是飽和脂肪酸含量,增加食物纖維含量,使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質的所占比例合理??刂粕攀晨偰芰康臄z入,合理均衡分配各種營養物質。維持合理體重,超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%.消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持理想體重。

        ①脂肪:膳食中脂肪所提供的能量不超過總能量的30%,飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的10%.食物中膽固醇攝入量<300mg/日。

        ②碳水化合物:膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%-60%.食物中應富含膳食纖維。

        ③蛋白質:腎功能正常者,推薦蛋白質的攝入量占總能量的10%-15%,有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量<0.8g/ kg體重/日;從gfr下降起,即應實施低蛋白飲食<0.6g/ kg體重/日,并同時補充復方a-酮酸制劑。

        ④飲酒: 不推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過1-2份標準量(一份標準量為:啤酒350ml,紅酒150ml或低度白酒45ml,各約含酒精15g)。
        ⑤食鹽: 食鹽攝入量限制在每天6g以內,高血壓患者更應嚴格限制攝入量。

        飲食指導
        一般主張每日膳食中的蛋白質,按照0.6-0.8克/公斤標準體重給予,還要在限量范圍內提高優質蛋白的比例。處于糖尿病腎病第3、4期的患者,在堅持糖尿病營養治療其他原則的同時,掌握好每日蛋白質攝入的質和量。

        糖尿病腎病患者沒有給自己制定科學合理的飲食方案,那么一旦腎功能發生障礙,輕則血壓上升,周身乏力;重則腎功能障礙,浮腫,男性出現陽萎,睪丸萎縮等;重則完全喪失生活自理能力,甚至有可能被奪去生命。
        糖尿病患者要少吃的食物:
        1、少吃水果
        水果中含有較多的果糖和葡萄糖,而且能被機體迅速吸收,引起血糖增高。因此,重癥糖尿病病人,不宜吃過多的水果。

        2、不能飲酒
        酒類每克中含14.64千焦(3.5千卡)熱量,為高熱量食物,有消耗體內熱量的作用。過量的酒類可以發生高脂血癥或造成代謝紊亂,使肝臟負擔加重。糖尿病病人在飲酒時,進食一些碳水化合物的食物,血糖即可升高,使糖尿病失去控制。常飲酒而不吃食物,可抑制肝糖原的分解,使血中葡萄(葡萄食品)糖量減少,出現低血糖(血糖食品)癥狀。因此,重癥糖尿病合并肝膽疾病者,尤其是正在使用胰島素和口服降血糖藥物的患者,要嚴禁飲酒。

        3、少吃高糖多鹽食物
        對于糖尿病的認識,醫生們通常是把限制飲食,特別是限制進食含糖高的食品,作為重要的防治方法來指導患者。但是,對限制鹽的攝入量則很少引起注意?,F代醫學研究表明,過多的鹽,具有增強淀粉酶活性而促進淀粉消化(消化食品),和促進小腸吸收游離葡萄糖的作用,可引起血糖濃度增高而加重病情。因此,糖尿病病人也不宜多吃鹽。

        運動療法
        也是糖尿病的基本治療方法之一。應根據病人的實際情況,選擇合適的運動項目,量力而行,循序漸進,貴在支持。運動方式、強度、頻率應結合患者實際情況而定。一般推薦中等強度的有氧運動(如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動),運動時間每周至少150分鐘。當血糖>14-16mmol/l、明顯的低血糖癥或血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發癥者暫不適宜運動。

        戒煙
        吸煙有害健康,尤其對有大血管病變高度危險的2 型糖尿病患者。應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙,這是生活方式干預的重要內容之一。

        藥物治療
        2010年中國糖尿病指南推薦的2型糖尿病降糖治療流程如下:主要口服降糖藥物。根據作用機制不同,分為促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類)、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-Ⅳ(vdpp-Ⅳ)抑制劑等。藥物選擇應基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損來考慮。此外,患者的血糖波動特點、年齡、體重、重要臟器功能等也是選擇藥物時要充分考慮的重要因素。聯合用藥時應采用具有機制互補的藥物,以增加療效、降低不良反應的發生率。

        1.雙胍類:此類藥物能減少肝糖生成,促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖,加速糖的無氧酵解,減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用于2型糖尿病,尤其肥胖者應為首選藥物。
        制劑有①苯乙雙胍;②二甲雙胍。目前最為常用的是二甲雙胍。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發乳酸酸中毒。二甲雙胍引起者極少,雙胍類藥物禁用于腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2)、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時,應暫時停用二甲雙胍。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。胃腸道癥狀見于10%病人,可有腹部不適、厭食、惡心、腹瀉,偶有口干或金屬味。

        許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。臨床試驗顯示,二甲雙胍可以使hba1c下降1%-2%并可使體重下降。在ukpds試驗二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

        2. 磺脲類:此類藥物主要作用于胰島b細胞表面的磺脲類受體,促進胰島素分泌。適用于胰島b細胞尚有功能,而無嚴重肝、腎功能障礙的糖尿病患者磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖,特別是在老年患者和肝、腎功能不全者;磺脲類藥物還可以導致體重增加。臨床試驗顯示,磺脲類藥物可以使hba1c降低1%-2%,是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。
        磺脲類藥物有甲苯磺丁脲;格列本脲;格列齊特;格列吡嗪;格列喹酮;格列美脲等?;请孱愃幬镞€有一些緩釋和控釋劑型,例如格列齊特緩釋片,格列吡嗪控釋片等。

        3. 苯甲酸衍生物類促泌劑:包括瑞格列奈及那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用時間短的特點,可降低hba1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用,可單獨使用或與其它降糖藥物聯合應用(磺脲類除外).格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加,但低血糖的發生頻率和程度較磺脲類藥物輕。

        4.α-糖苷酶抑制劑:能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶,抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖,延緩碳水化合物的消化,減少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括①阿卡波糖②伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制劑可使hbalc下降0.5%-0.8%,α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。

        5.噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑):通過激活核受體pparγ,增強周圍組織對胰島素的敏感性,如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉運,抑制血漿ffa釋放,抑制肝糖釋放,加強骨骼肌合成葡萄糖等來減輕胰島素抵抗。適應于以胰島素抵抗為主的肥胖2型糖尿病。臨床試驗顯示,噻唑烷二酮類藥物可以使hba1c下降1.0%-1.5%。主要包括①羅格列酮;②吡格列酮。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風險增加相關。

        備注:關于羅格列酮的使用:羅格列酮的安全性問題尚存在爭議,其使用在我國受到了較嚴格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者,只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下,才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。對于已經使用羅格列酮及其復方制劑的患者,應評估心血管疾病風險,在權衡用藥利弊后,方可繼續用藥。

        6. 二基肽酶-vi(dpp-vi)抑制劑:dpp-iv抑制劑通過抑制二肽基肽酶-iv而減少glp-1在體內的失活,增加glp-1在體內的水平。glp-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示西格列汀可降低hba1c 1.0%.目前國內上市的dpp-iv抑制劑為西格列汀和沙格列汀。

        胰島素治療

        1.胰島素的種類
        按來源分類,有動物胰島素(豬、牛)和基因重組人胰島素。人胰島素的制劑免疫反應較較輕,不易產生抗體。

        按起效時間分成不同類型制劑:①短效胰島素起效快,而作用時間短。常規屬于短效胰島素。制劑透明。②中效胰島素,起效時間,峰值和作用時間皆較短效胰島長。最常用的是nph。③預混胰島素:50r:50%nph胰島素和50%常規胰島素的混合液; 30r:70%nph胰島素和30%正規胰島素的混合液

        ④超短效胰島素類似物:合成的胰島素類似物,餐時注射,作用時間短。有賴脯胰島素和門冬胰島素兩種。⑤長效胰島素類似物:合成的胰島素類似物,作用時間長,作為基礎量胰島素的補充。如甘精胰島素和地特胰島素。⑥超長效胰島素類似物:合成的胰島素類似物,作用時間更長,例如德谷胰島素。

        2.胰島素的起始治療

        1 型糖尿病患者需終生胰島素替代治療。2 型糖尿病患者經過較大劑量多種口服藥物聯合治療后hba1c 仍大于7.0%時,就可以考慮啟動胰島素治療。新發病并與1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者,應把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中出現無明顯誘因的體重下降時,應該盡早使用胰島素治療。

        特殊情況下胰島素的應用:初診糖尿病患者的高血糖,圍手術期,感染,妊娠

        3.胰島素的用法:短效胰島素可用于靜脈滴注治療酮癥酸中毒等重癥糖尿病。1型糖尿病一經診斷,目前仍需終身皮下胰島素治療。2型糖尿病可用胰島素補充治療或替代治療。有下述幾步方案。

        ①對于口服降糖藥失效或部分失效患者,繼續使用口服降糖藥物,并于睡前皮下注射中效或長效胰島素,初始劑量為0.1~0.2u/kg,監測血糖,3日后調整劑量,每次調整量在2u-4u。

        ②每日早晚兩次注射預混胰島素。起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 單位/公斤體重/日,按1:1 的比例分配到早餐前和晚餐前。優點是方便,減少午餐前注射的不便利,但午餐血糖波動大,不易控制。

        ③在上述胰島素起始治療的基礎上,經過充分的劑量調整,如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖,需進一步優化治療方案??梢圆捎貌蜁r+基礎胰島素:根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量。

        ④胰島素泵治療。主要適用人群有:1型糖尿病患者;計劃受孕和已孕的糖尿病婦女;需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。

        4.副作用:主要是低血糖反應。

        胰高血糖素樣肽1(glp-1)類似物或激動劑。此類藥物通過激動glp-1受體而發揮降糖作用,并有顯著降低體重作用。glp-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量??蓡为毷褂没蚺c其它口服降糖藥物聯合使用。在包括中國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示艾塞那肽可以使hba1c降低0.5%-1.0%.目前國內上市的glp-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽,均需皮下注射。glp-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應,主要見于剛開始治療時,隨治療時間延長逐漸減少。

        糖尿病的手術治療 
        2010年中國2型糖尿病防治指南推薦通過腹腔鏡操作減肥手術iii,手術方式主要有2種:
        (1)可調節胃束帶術。
        (2)胃旁路術。手術適應癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下列條件者:
        1)bmi≥35kg/m2,伴2型糖尿??;
        2)bmi 32-34.9kg/m2,伴2型糖尿病,經過口服藥物聯合胰島素治療6個月以上hba1c≥7%;
        3)年齡在18-60歲之間;
        4) 2型糖尿病病程≤5年;
        5) 胰島自身免疫抗體測定陰性,c肽水平不低于0.3mg/l;
        6) 無其他腹部手術的禁忌癥。

        血糖監測

        1. 糖化血紅蛋白(hba1c)
        糖化血紅蛋白(hba1c):hba1c是評價長期控制血糖的金指標,也是指導臨床治療方案調整的重要依據之一。標準的hba1c 檢測方法的正常值范圍為4%-6%,在治療之初建議每3個月檢測1次,一旦達到治療目標可每3-6個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者,hba1c的檢測結果是不可靠的??捎醚?、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。

        2. 自我血糖監測
        自我血糖監測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測,用以了解血糖的控制水平和波動情況,是指導血糖控制達標的重要措施,也是減少低血糖風險的重要手段。

        自我血糖監測的方案如下:

        ①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應每天監測4-7次血糖或根據治療需要監測血糖,直到血糖得到控制。

        ②僅采用生活方式干預控制血糖的患者,可根據需要有目的的通過血糖監測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。

        ③使用口服降糖藥者可每周監測2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內連續監測三天,每天監測7點血糖(早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前)。

        ④使用胰島素治療者可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監測:

        1)使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖并根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量。

        2)使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖并根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量和根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量。

        3) 使用餐時胰島素者應監測餐后血糖或餐前血糖,并根據餐后血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。

        其他心血管疾病危險因子的監測和控制
        2型糖尿病的治療除了降糖之外,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至關重要。糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂(包括ldl-c、tc 、tg及hdl-c。用調脂藥物者還應在用藥后定期評估療效和副作用。血壓在患者每次就診時均應測量。

        對癥護理
        1、藥物護理
        (1)口服降糖藥物護理。
        1)教育病人按時按劑量服藥,不可隨意增量或減量。
        2)觀察藥物的療效及不良反應。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評價藥物療效。
        口服磺脲類藥物應觀察有無低血糖反應。
        (2)胰島素治療的護理
        胰島素治療的不良反應包括低血糖反應、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發生低血糖時,患者出現頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發生,應及時檢測血糖,并根據病情進食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過敏的表現以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導致胰島素吸收不良,應有計劃地改換注射部位。
        2、預防感染的護理
        (1)加強口腔護理,預防口腔感染。
        (2)進行皮下注射時,嚴格無菌操作,防止傷口感染。
        (3)預防糖尿病足關鍵是預防皮膚損傷和感染。
        3、并發癥的護理
        (1)酮癥酸中毒的護理:護士應準確執行醫囑,以確保液體和胰島素的輸入。應密切觀察病人的意識狀況,每l~2h留取標本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。
        (2)低血糖護理:當病人出現強烈饑餓感,伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時,或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時,均應警惕低血糖的發生。發生低血糖時,采取的措施包括:有條件應先做血糖測定,然后進食含糖食物,靜脈推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。
        一般護理
        1、飲食護理嚴格按糖尿病飲食進餐。
        (1)熱量標準對兒童、孕婦、乳母、營養不良者每日酌情增加5kcal/kg左右。
        (2營養不良或低蛋白血癥者,蛋白質為每日1.5~2.0g/kg,有腎臟功能損害者,蛋白質每日小于0.6g/kg。
        (3)最好是粗纖維含量較多的食品,如糙米、面、蔬菜等,因含粗纖維較多的飲食能增加胃腸道蠕動,促進排空,減少消化吸收,有利于控制高血糖。
        (4)合理安排膳食結構,蔬菜應選擇含糖分較少的小白菜、大白菜、油菜、白蘿卜、空心菜、芹菜等為主。水果如香蕉、西瓜、梨子等因含糖量較高,故不宜多食。
        (5)烹調宜用植物油。
        2、運動的護理
        (1)要求病人堅持長期而有規律的體育鍛煉。
        (2)采取的鍛煉形式應為有氧活動,如步行、騎自行車、健身操及家務勞動等。
        (3)活動量不宜過大,時間不宜過長,以l5~30min為宜。此外,為避免活動時受傷,應注意活動時的環境?;顒訒r最好隨身攜帶甜點心及病情卡,以備急需。

        日常預防
        1、一級預防:樹立正確的進食觀,采取合理的生活方式。糖尿病雖存在一定的遺傳因素,但關鍵是生活因素和環境因素。熱量過度攝入、營養過剩、肥胖、缺少運動是發病的重要原因。熱量攝入適當,低鹽、低糖、低脂、高纖維、維生素充足,是最佳的飲食配伍。
        2、二級預防:定期測量血糖,以盡早發現無癥狀性糖尿病。應該將血糖測定列入中老年常規的體檢項目,即使一次正常者,仍要定期測定。凡有糖尿病蛛絲馬跡可尋者,如有皮膚感覺異常、性功能減退、視力不佳、多尿、白內障等,更要及時去測定和仔細鑒別,以期盡早診斷,爭得早期治療的可貴時間。
        3、三級預防:糖尿病人很容易并發其他慢性病,患者多因并發癥而危及生命。因此,要對糖尿病慢性合并癥加強監測,做到早期發現,早期預防,而到了晚期,療效往往不佳。早期診斷和早期治療,??深A防并發癥的發生,使病人能長期過上接近正常人的生活。
        健康教育
        1、由于約有半數以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微,常不能及時確診和得到防治,因而要大力開展糖尿病宣傳健康教育,讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食,運動,用藥和尿糖、血糖監測等基本措施的綜合治療原則。
        2、配合醫務人員提高控制質量,讓>50歲的對象,尤其是前述高危對象,每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查,使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義,尿糖和血糖儀檢測方法,必須注意胰島素治療者,還應學會無菌注射法,低血糖反應及初步處理等。

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        ...用擔心嗯嗯糖尿病的血糖控制標準:空腹5-7之間,餐后10以內,糖化血紅蛋白低于6.5~7.0以內。如果沒有低血糖風險糖尿病或者年齡比較小,可以更嚴格一些。年齡較大,可適當放寬標準。
        鄭金亮 解放軍聯勤保障部隊第960醫院
        2024-03-23
        你好,報告發過來,我晚點回復你這種情況一般需要做糖耐量實驗,在檢查的頭一天晚上10:00以后不吃不喝,然后空腹到醫院檢查查一下胰島功能。很有必須都是空腹檢查需要喝糖水血糖和胰島素測定是兩個指標,一起抽血做糖耐量實驗和胰島素實驗就夠了是的暫時沒有特效的先看看結果再說一般不能停藥的是的是的,一般是需要長期控制
        李超林 煙臺毓璜頂醫院
        2024-03-22
        非常抱歉,久等了,稍等我下載圖片來看一下?,F在主要是血糖血脂稍微高一點。腎臟里面主要是有輕微的蛋白尿。腎功能還是好的。這種是第1次發現嗎?轉氨酶輕度的升高,還有血脂高,要注意有沒有脂肪肝。程度不重。
        侯敬濤 廣州市第一人民醫院
        2024-03-19

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