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        春雨醫生

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        艾滋病

        艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征,英文名稱(Acquired immune deficiency syndrome,AIDS)是人類因為感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)后導致免疫缺陷,并發一系列機會性感染腫瘤,嚴重者可導致死亡的綜合征。1983年人類首次發現HIV,目前艾滋病已成為嚴重威脅世界人民健康的公共衛生問題。它把人體免疫系統中最重要的CD4 T淋巴細胞作為攻擊目標,大量吞噬,破壞CD4 T淋巴細胞,從而破壞人的免疫系統,最終使免疫系統崩潰,使人體因喪失對各種疾病的抵抗能力而發病并死亡。
        感染初期可出現類感冒樣或血清病樣癥狀,然后進入較長的無癥狀感染期,繼之發展為獲得性免疫缺陷綜合征前期,最后發生各種嚴重機會性感染惡性腫瘤,成為獲得性免疫缺陷綜合征??茖W家把這種病毒叫做人類免疫缺陷病毒。艾滋病病毒在人體內的潛伏期平均為6年至8年,在發展成艾滋病病人以前外表看上去正常,他們可以沒有任何癥狀地生活和工作很多年。每年的12月1日為世界艾滋病日。

        發病以青壯年較多,發病年齡80% 在18~45歲。高風險人群主要有男男性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴者、性傳播感染者。

        有傳染性母嬰傳播,血液傳播,垂直傳播,性接觸傳播,性傳播,共用針具的傳播

        我國將HIV感染分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。
        (一)急性期
        通常發生在初次感染HIV后的6個月內。臨床主要表現為發熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大及神經系統癥狀。多數患者臨床癥狀輕微,持續1~3周后緩解。
        此期在血液中可檢出HIV RNA和p24抗原,而HIV抗體則在感染后數周才出現。CD4+ T淋巴細胞計數一過性減少,CD4+/CD8+比例可倒置。
        (二)無癥狀期
        可從急性期進入此期,或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。
        此期持續時間一般為4~8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數量、型別,感染途徑,機體免疫狀況等多種因素有關。
        (三)艾滋病
        感染HIV后的終末階段。病人CD4+T淋巴細胞計數明顯下降,多<200/μL,HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關癥狀、各種機會性感染腫瘤。
        HIV相關癥狀:主要表現為持續一個月以上的發熱、盜汗、腹瀉;體重減輕10%以上。部分病人表現為神經精神癥狀,如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇癡呆等。另外還可出現持續性全身性淋巴結腫大,其特點為:
        ①除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大;
        ②淋巴結直徑≥1cm,無壓痛,無粘連;
        ③持續時間3個月以上。
        HIV相關機會性感染腫瘤的常見癥狀:發熱、盜汗、淋巴結腫大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難、食欲下降、口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、癡呆、癲癇、肢體癱瘓、消瘦、貧血、二便失禁、尿儲留、腸梗阻等。

        1.機體免疫功能檢查
        主要是中度以上細胞免疫缺陷包括:CD4+T淋巴細胞耗竭,外周血淋巴細胞顯著減少,CD4+ T<1.0,(正常人為1.25~2.1),遲發型變態反應皮試陰性,有絲分裂原刺激反應低下。NK細胞活性下降。
        2.各種致病性感染的病原體檢查
        如用PCR等方法檢測相關病原體,惡性腫瘤的組織病理學檢查。
        3.HIV抗體檢測
        采用酶聯免疫吸附法、明膠顆粒凝集試驗、免疫熒光檢測法、免疫印跡檢測法、放射免疫沉淀法等,其中前三項常用于篩選試驗,后二者用于確證試驗。
        4.PCR技術檢測HIV病毒核酸,包括HIV RNA、HIV DNA等。

        診斷
        1.急性期
        診斷標準:病人近期有流行病學史和臨床表現,結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷,或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗可檢出抗體,幾乎100%感染者12周后可檢出抗體,只有極少數患者在感染后3~6個月后才檢出。
        2.無癥狀期
        診斷標準:有流行病學史,結合HIV抗體陽性即可診斷,或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。
        3.艾滋病期
        (1)原因不明的持續不規則發熱38℃以上,>1個月;
        (2)慢性腹瀉次數多于3次/日,>1個月;
        (3)6個月之內體重下降10%以上;
        (4)反復發作的口腔真菌感染;
        (5)反復發作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染;
        (6)肺孢子蟲肺炎(PCP);
        (7)反復發生的細菌性肺炎;
        (8)活動性結核或非結核分枝桿菌??;
        (9)深部真菌感染;
        (10)中樞神經系統占位性病變;
        (11)中青年人出現癡呆;
        (12)活動性巨細胞病毒感染;
        (13)弓形蟲腦??;
        (14)馬爾尼菲藍狀菌??;
        (15)反復發生的敗血癥;
        (16)皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

        鑒別診斷
        需與下列疾病進行鑒別:
        1、原發性免疫缺陷病。
        2、繼發性免疫缺陷病,皮質激素、化療、放療后引起或惡性腫瘤等繼發免疫疾病。
        3、特發性CD4+T淋巴細胞減少癥,酷似AIDS,但無HIV感染。
        4、自身免疫性疾?。航Y締組織病、血液病等,AIDS有發熱、消瘦則需與上述疾病鑒別。
        5、淋巴結腫大疾?。喝鏚S、何杰金病、淋巴瘤、血液病。
        6、假性艾滋病綜合征:AIDS恐懼癥,英國同性戀中見到一些與艾滋病早期癥狀類似的神經癥狀群。
        7、中樞神經系統疾?。耗X損害可以是艾滋病或其他原因引起的,需予鑒別。

        一、抗反轉錄病毒治療
        抗反轉錄病毒治療(antiretrovirus therapy,ART)是針對病原體的特異治療,目標是最大限度的抑制病毒復制,并減少病毒變異,重建免疫功能,減少病毒傳播、預防母嬰傳播;降低HIV感染的發病率和病死率,提高患者的生活質量,使患者獲得正常的預期壽命?!∧壳皣H上有六大類30多種藥物,分為核苷類反轉錄酶抑制劑(nucleoside reverse transcriptase inhibitor,NRTIs)、非核苷類反轉錄酶抑制劑(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor,NNRTIs)、整合酶抑制劑(integrase strand transfer inhibitors, INSTIs)、蛋白酶抑制劑(protease inhibitor,PIs)、融合抑制劑(FIs)和CCR5抑制劑。國內的ART藥物目前有五大類(主要是NRTIs、NNRTIs、INSTIs、PIs和FIs)。
        1、NRTIs選擇性抑制HIV反轉錄酶,摻入正在延長的DNA鏈中,抑制HIV復制,常用下列幾種。
        ①齊多夫定(zidovudine,zdv,AZT) 成人300mg/次,2次/d。兒童160mg/m2體表面積,3次/d.新生兒和嬰幼兒2mg/kg,4次/d。
        ②替諾福韋(tenofovir disoproxil,TDF) 成人300mg/次,2次/d,與食物同服。
        ③拉米夫定(lamivudine,3TCtc)成人150mg,2次/d,與AZT合用有協同作用。
        ④阿巴卡韋(abacavir,ABC) 300mg/d,2次/d,可引起過敏等不良反應。
        ⑤雙汰芝(combivir):是3TC(150mg) AZT (300mg)的復合制劑。
        2、NNRTIs主要作用于HIV反轉錄酶某位點使其失去活性。常用藥物有奈韋拉平(NVP),依非韋倫(efavirenz,EFV).與其他抗HIV藥物聯合使用。
        3、蛋白酶抑制劑(protease inhibitor,PIs) 抑制蛋白酶,阻斷HIV復制和成熟過程中必需的蛋白質合成。主要藥物有利托那韋(ritonavir,RTV),茚地那韋(indinavir, IDV)、沙奎那韋(saquinavir,SQV)、奈非那韋(nelfinavir,NFV)、克力芝(含有洛匹那韋和利托那韋復合制劑)、阿扎那韋(ATV)等。 僅用一種抗病毒藥物易誘發HIV變異,產生耐藥性,因而目前主張聯合用藥,稱為高效抗反轉錄病毒治療(high active anti-retroviral therapy,HAART).根據目前的ART藥物,可以組成2 種NRTIs為骨架的聯合NNRTIs或PIs方案,每種方案都有其優缺點,如毒性、耐藥性對以后治療產生的影響、實用性和可行性等,需根據病人的具體情況來掌握。
        4、治療時機和方案
        (1)成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療時機 
        一旦確診 HIV 感染,無論 CD4+T 淋巴細胞計數高低,均建議立即開始治療。出現下列情況者需加快啟動治療: 妊娠、診斷為 AIDS、急性機會性感染、CD4
        +T 淋巴細胞計數<200 個 /μL、HIV 相關腎臟疾病、急性期感染、合并活動性 HBV 或丙型肝炎病毒 ( hepatitis C virus,HCV) 感染。
        (2)成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療方案
        初治患者推薦方案為 2 種 NRTIs 類骨干藥物聯合第三類藥物治療。第三類藥物可以為 NNRTIs 或增強型 PIs (含利托那韋或考比司他) 或 INSTIs; 也可選用復方單片制劑 (single-tablet regimens,STR)。


        二、免疫治療
        采用IL-2與抗病毒藥物同時應用有助于改善患者免疫功能。

        三、治療并發癥
        1、肺孢子菌肺炎(PCP):噴他脒每日3~4mg/kg,肌內注射或靜脈滴注,或加氨苯砜(dapsone) 100mg,1次/天,或復方磺胺甲噁唑(每片含SMZ 400mg,TMP 80mg)3片,每日3~4次,療程2~3周。
        2、其他真菌感染:口腔及食管真菌感染用克霉唑1.5g或酮康唑0.1g,2次/d;制霉菌素2.5萬U涂抹黏膜病變處,每日4次;肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑治療;新型隱球菌腦膜炎用兩性霉素b、氟胞嘧啶或氟康唑治療等。
        3、病毒感染:全身性CMV、HSV、EBV感染及帶狀皰疹可用阿昔洛韋(acyclovir) 7.5~10mg/kg,或更昔洛韋(ganciclovir) 5mg,每日靜脈滴注2次,療程2~4周。
        4、弓形蟲?。郝菪顾鼗蚩肆置顾?.6~1.2g/d,前二者常與乙胺嘧啶合用或交替應用。也可用SMZ/TMP,或磺胺嘧啶1g,4次/天,療程4周。
        5、鳥分枝桿菌感染:可用氨苯砜100mg/d,,或阿奇霉素500mg,1次/d,或克拉霉素500mg,2次/d,或乙氨丁醇15mg/( kg·d),或利福布丁(200~600mg/d)、利福平( 600mg/d)、環丙沙星(0.5g,3次/d)。
        6、卡波西肉瘤:抗病毒治療同時使用α-IFN治療,也可用博來霉素(bleomycin) 10mg/m2,長春新堿2mg/m2和阿霉素20mg/m2聯合化療等。
         
        四、對癥支持
        加強營養支持治療,部分病人可輔以心理治療?!?br> 
        五、預防性治療
        CD4+T細胞<0.2×109/Ll者服復方磺胺甲噁唑,每次2片,每日1次,預防肺孢子菌肺炎。醫務人員被污染針頭刺傷或實驗室意外,根據職業暴露后預防程序進行評估和用藥預防?!?br> 
        六、預后
        部分感染者無癥狀期可達十年以上。進入艾滋病期后,如不進行抗病毒治療,病死率很高,平均存活期12~18個月。規范的抗病毒治療可以顯著延長艾滋病病人生存期。

        1、對癥護理
        艾滋病是一種慢性、進行性、致死性傳染病,需要經過專業培訓的護理人員。除HIV外,還包括并發癥的護理。除注意HIV的消毒隔離外,還應針對患者的并發癥的不同病原,作好呼吸道、體液及接觸隔離。要嚴格無菌操作,嚴格消毒隔離;接觸患者的血液和體液時,應帶好手套、口罩或防護眼鏡、穿好隔離衣,做好自我防護。
        另外,針對艾滋病患者出現的不同臨床癥狀,如發熱、腹瀉、皮膚疾病、呼吸道癥狀、消化道癥狀等進行不同護理。

        2、一般護理
        心理護理:艾滋病患者不僅要面對疾病的折磨、死亡的威脅,還要承受來自社會和家庭的壓力和歧視,因此常常出現情緒異常,甚至自殺傾向。這就需要加強心理護理。密切觀察患者的心理變化,注意傾聽患者訴說,建立良好的信任關系,幫助他們樹立起對生活的信心和希望。
        家庭護理:艾滋病是一種可控的慢性傳染病,家屬應了解關于艾滋病的傳播方式、如何防治等基本信息,給患者精神上的支持,幫助他們樹立生活的信心。同時注意自我防護,防止HIV的進一步傳播。

        1、 潔身自愛、遵守性道德是預防經性途徑傳染艾滋病的根本措施。
        2、 正確使用避孕套不僅能避孕,還能減少感染艾滋病、性病的危險。
        3、 及早治療并治愈性病可減少感染艾滋病的危險。
        4、 共用注射器吸毒是傳播艾滋病的重要途徑,因此要拒絕毒品,珍愛生命。
        5、 避免不必要的輸血和注射,使用經艾滋病病毒抗體檢測的血液和血液制品。

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